摘自泰山医学院附属医院网站2016年1月8日,淄博10岁男孩天天(化名)来到泰山医学院附属医院慕名求医。10岁的天天出生3个月时就被发现有先天性心脏病,在济南接受了手术治疗。术后半年左右,天天的父母发现孩子胸廓正中手术切口的位置逐渐凹陷,随年龄增长凹陷程度日渐加重,胸廓正中形成了一个纵行“深沟”。8年来,天天逐渐出现运动量减少、活动耐力明显下降、易患感冒、乏力喜静等表现。曾辗转淄博、济南、上海等地求医,一直未能得到妥善治疗。后经多方征询,得知泰山医学院附属医院小儿外科在漏斗胸矫治方面在全国小有名气,于是慕名来到泰山医学院附属医院求医。 小儿外科接诊后,发现天天属于偏瘦弱型,胸廓对称,胸骨正中呈纵行、峡谷样、凹陷性畸形,凹陷区长约18厘米、宽约10厘米、深约5厘米。吴茂军为患儿诊断为“继发性重度漏斗胸”,并与吕方启教授协商后,决定收入院为患儿实施手术治疗。入院后,泰医附院小儿外科为天天完善了血液、心电图、CT等各项检查。胸部CT检查示:继发性漏斗胸改变,胸骨柄、胸骨体融合,胸骨凹陷最深处距离脊柱前缘最近处5厘米;胸腔减小,心脏明显受压凹陷,偏向左侧胸腔。漏斗胸指数5.1(重度)。由于该手术较为复杂,手术难度大,为了确保手术安全,小儿外科组织了全院多学科会诊讨论。胸外科穆玉恕主任、医学影像科明路民副主任医师、ICU侯大鹏副主任医师、麻醉科孔珉珉副主任医师、心内科赵晓辉副教授以及小儿外科全体医护人员参加了讨论,小儿外科吴茂军主任主持讨论会。会上,吕方启教授首先介绍了科室讨论的手术方案,姜慧护士长介绍了围手术期护理要点。各科专家针对手术的每一个细节进行了深入讨论,最后形成治疗共识:通过原切口进行手术,常规行NUSS漏斗胸矫正术。大家认为,患儿为心脏病手术后继发漏斗胸,胸骨和心脏黏连严重,手术中分离可能损伤心脏引起大出血是致命问题,必须保证在不损伤心脏的前提下完成矫形手术。此外,抬举凹陷胸骨难度大,只能根据患儿病情在术中适时调整手术策略。 2016年1月12日,天天在全麻下接受了改良NUSS漏斗胸矫正术。吕方启教授主刀,吴茂军主任、田茂良副主任医师、宋波医师担任助手,周立民副主任医师担任麻醉师。手术按预先设计的方案进行,仅用1.5小时,即顺利完成手术,出血仅15毫升左右。术后畸形矫正效果满意,胸廓饱满,对心脏、肺脏的压迫解除。1周后,天天顺利康复出院。 据国内著名漏斗胸治疗专家、泰山医学院附属医院外科主任吕方启教授介绍,天天属于先天性心脏病术后继发性严重漏斗胸,这样的病例在临床非常少见。尤为重要的是,所有经历心脏手术史的继发性漏斗胸患儿最大的共同特点是胸骨后组织粘连严重、致密,使手术分离胸骨后间隙困难增加,也增加了心脏损伤的风险,给手术矫治带来困难。因此,这不仅要求术前评估和制定手术方案更加缜密,而且需要手术医师具有丰富的经验。该手术的成功,也表明了泰山医学院附属医院在高难度漏斗胸微创治疗技术方面达到了国内领先水平。 吕方启教授还指出,漏斗胸在临床上以先天性漏斗胸比较常见,发生率在儿童中一般是千分之一到千分之四之间,男∶女之比约为4∶1。患儿常因胸骨凹陷压迫心肺导致其功能降低,表现为活动能力差、劳力性心悸及易发呼吸道感染,并随年龄增长症状逐渐加重,影响小儿生长发育及心理健康。由于它是一种先天性的胸壁畸形,通过后天的自然因素很难矫正。有些家长认为多吃些钙片,希望矫正过来,但是其实是不可能的。因此一旦发现漏斗胸,应及早明确诊断,予以手术矫治。什么是漏斗胸?漏斗胸是小儿外科最常见的胸壁畸形,约占前胸壁畸形的90%以上。主要发育异常是胸壁前正中的胸骨体、剑突和两侧相连的第3-7肋软骨联合凹陷,改变了正常情况下向前突出的结构,在胸前壁正中下方形成一个凹坑,严重者凹陷的胸骨与后方的脊椎相贴近,甚至产生脊柱侧弯。漏斗胸的危害有哪些?由于其发育畸形,胸骨与脊椎之间的距离大大减小,胸骨后方的心脏受压,被挤入左胸腔,不能正常地收缩与扩张,心脏功能受到损害,同时与心脏相连的大血管也会因为心脏移位而扭曲,使心脏搏出的血量减少,影响全身的血液供应,小儿表现为发育迟缓。进入左胸腔的心脏压迫左肺,使得左肺不能正常膨胀,肺通气量减少,影响呼吸,并且膨胀不全的肺脏很易发生感染,所以这类小儿易患感冒及肺炎。同时胸壁的外观畸形可造成患儿的自卑感,形成心理伤害,并随年龄的增长而加重,给孩子的身心正常发育带来危害。漏斗胸何时手术比较好?其实,何时做手术效果最好是困绕家长的一大问题。根据我们的经验,年龄限制不是主要问题,关键是看患儿的身体受到影响的情况,对严重肺内感染(肺炎等)的患儿,由于漏斗胸的存在,炎症很难控制,因为肺脏始终处于受压状态,对这类患儿则应急症矫治。 手术时机的把握,应该包括以下2个或2个以上的标准:①反复呼吸道感染;②肺功能提示限制性或阻塞性气道病变;③心电图检查有不完全右束支传导阻滞,彩超显示二尖瓣膜脱垂等异常;④畸形进行性加重或合并临床症状;⑤胸壁外观畸形使患儿、家长不能忍受。泰医附院改良微创Nuss手术优点在哪里?2001年,我们根据Nuss手术的基本原理,设计出“改良微创Nuss手术”治疗漏斗胸的方法,收到良好效果。改良微创Nuss手术的改良之处如下:(1)选择医用不锈钢棒代替价格昂贵的NUSS钢板,取得了同样的效果;(2)手术的适应年龄扩展为0-20岁,1个月内的新生儿采用“胸外悬吊固定治疗新生儿漏斗胸”手术,解决了6岁以内的小儿NUSS钢板不易置入的难题,避免了6岁以内的小儿使用NUSS钢板易引起的“窒息性胸廓发育不良”;(3)放弃小儿胸腔镜的辅助,不进入胸腔,所有手术操作都在胸膜外,金属棒两端绑扎钢丝固定在肋骨上,而不是固定在肌肉上,固定更加稳定。(4)由于手术没有进入胸腔,不用置入胸腔闭式引流管,同样不会出现气胸这一个发生率最高的术后并发症。泰山医学院附属医院小儿外科通过改良NUSS手术,已经为800余例患者成功实施了矫治手术。年龄最小者出生仅7天,均取得了良好的矫治效果。 泰山医学院附属医院小儿外科认为,根据所有生物的发育特点,“畸形矫正越早越好”。在保证手术安全的前提下,矫治越早,矫形就越容易,矫形所需时间越短,预期效果越好,医疗费用更低。本期专家吕方启,泰山医学院附属医院小儿外科三级教授,主任医师,硕士研究生导师,泰医附院优秀专家,日本爱媛大学客座研究员,山东省小儿外科学会委员,九三学社泰山医学院主任委员,泰安市政协常委。从事临床外科工作33年。曾做过小儿外科主任,心脏外科主任。专业特长:先天性漏斗胸矫治手术,小儿斜疝——小切口疝囊高位结扎手术,尿道下裂Ⅰ期矫形术,先天性巨结肠——经肛门Ⅰ期根治术,肝母细胞瘤——左右肝三叶切除术,心脏不停跳冠状动脉搭桥术。同时在尿道下裂、肾积水、先天性胆总管囊肿手术治疗方面也有较为独到的见解。主持完成了《先天性漏斗胸综合治疗以及》、《淋巴淤积与失神经状态对自体小肠移植的影响》、《回盲部间置胆道重建术的实验研究与远期疗效观察》等多项课题。 泰山医学院附属医院宣传科供稿 2016.3.8
[摘要] 目的 探讨剑突下小切口辅助、克氏针固定术治疗婴幼儿(<3岁)漏斗胸的临床价值。方法 2005年3月至2010年9月,我们对50例患漏斗胸的婴幼儿在剑突下小切口辅助下使用克氏针固定行改良Nuss手术。其中男45例,女5例;年龄6 ~36月,平均26±4个月。结果 50例均顺利完成手术,手术时间30~50 min,术中平均出血量10±3 ml,早期术后并发气胸1例,肋间血管损伤2例,采用相应处理治愈,无晚期并发症。术后平均住院6±1.5d,胸廓畸形矫正满意。结论 改良微创Nuss手术方法矫正婴幼儿漏斗胸安全可行,且不受临床分型及年龄限制,能取得良好的矫形效果。[关键词] 漏斗胸;改良手术先天性漏斗胸(pectus excavatum,PE;funnel chest)是人类最常见的胸壁畸形,发生率约为1/300~1/800,男∶女之比约为4∶1[1]。发病原因不明,可能与胸骨和肋软骨发育障碍等有关。根据畸形外观可分为对称型和非对称型,非对称型患者右侧胸壁凹陷更为明显[2]。患儿常因胸骨凹陷,导致心肺受压、功能降低,表现为活动耐力差,易发生劳力性心悸及呼吸道感染,并随年龄增长而逐渐加重,影响小儿生长发育,故宜尽早手术矫治。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)由于其具有创伤小、不切骨、手术时间短、美容等优点而被国内外学者所接受,但其设定的最佳年龄为6~12岁[3],且需要特制的价格昂贵钢板,术后可能发生钢板滑动和旋转等并发症,有一定的局限性。为此,我们设计出剑突下小切口辅助克氏针内固定术矫正漏斗胸,并将手术年龄提前到婴儿期(6月儿),取得良好的矫形效果,现汇报如下。资料与方法2005年3月至2010年9月收治婴幼儿先天性漏斗胸50,男45例,女5例;年龄6~36个月,平均26±4个月,体重11±3.4kg。胸部X线、CT检查:平均矫正Haller指数5±2.3 (3. 5~7. 3)。根据Park分型[4],ⅠA型29例,ⅠB型15例,ⅡA1型4例,ⅡB3型2例。2例合并右束支传导阻滞。结 果50例均顺利完成手术。手术时间35~55 min,平均45±10min。术中出血量平均10±3 ml。早期1例分破左侧胸膜,手术后发现气胸,即刻用18号留置针穿刺抽气一次治愈。2例术中损伤肋间血管,退出支撑棒,局部按压5~10min 出血停止,继续完成手术,其余无并发症发生。术后住院5~8 d,平均6±1.5d,。全部病例术后胸廓外观满意。术后效果优者43例、良6例、中1例,无差者,优良率98%。手术后随访45例,随访时间3~24个月,结果显示胸廓形态保持良好,支撑棒无移位、断棒现象。其中35例取出支撑棒后复查Haller指数均小于2.25,远期矫形效果满意。讨 论婴幼儿漏斗胸的病理特点是以剑突为中心的胸骨下段及相对应的肋软骨向后凹陷,形成“漏斗状”因而得名。多数患儿无症状或症状轻微,部分畸形严重者使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短,产生心脏受压、移位,大血管扭曲,从而影响心脏每搏输出量。胸腔的整体容量减少,肺扩张受到抑制,最终引起心肺功能损害。漏斗胸自愈的可能性很小,而且年龄越大, 胸壁畸形以及心肺功能的损害越重,术后恢复也越慢,另外,大龄患儿患者还存在自卑和不同程度的心理障碍[7]。所以,手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法[8],且越早越好。1998年Nuss等根据胸廓在受到外力的作用后可以重新塑形的原理,首先报道了微创手术修复漏斗胸(minimally invasive repair of pectus excavatum,MIRPE)取得成功,并具有良好的中、远期效果。该手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、恢复快、不需游离胸壁肌肉皮瓣,不需肋软骨或胸骨切除等优点外,而且能够长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性。手术要点是将弓背向后的Nuss钢板,旋转180°支撑于胸骨后,从而实现了不游离胸大肌、不切除肋软骨和不做胸骨截骨的创造性微创矫正术,得以在国内外广泛开展。目前,病儿手术修复的最佳时机和手术方法的改进已成为关注焦点。Nuss设定的手术年龄是6~12岁,国内学者曾骐等[9]把手术时机扩展到3~15岁。对婴幼儿漏斗胸的手术时机目前尚有不同看法,国内有作者认为,部分婴幼儿胸壁凹陷伴反常呼吸在2~3岁后会自行消失,称之为假性漏斗胸,故手术不宜过早进行。而国外Kevin. P等人则认为只要畸形严重,并有反复呼吸道感染,手术可提早到1~2岁进行。我们认为年龄越小矫形效果越好。我们曾经做过3例新生儿漏斗胸(2例合并肺炎,1例合并急性胃扭转),依据Nuss手术原理,急症行胸外悬吊固定术,手术后十天,悬吊线变松(无张力),胸廓外形圆隆,矫形成功[10]。所以,我们主张只要漏斗胸Haller指数大于3. 25,宜尽早手术治疗。联系电话:18505387006.
胸外悬吊固定术治疗新生儿漏斗胸的临床应用及拓展研究通过鉴定近日,泰安市科技局专家对我院小儿外科完成的项目“胸外悬吊固定术治疗新生儿漏斗胸的临床应用及拓展研究”进行了会议鉴定。鉴定会上小儿外科主任吴茂军作技术报告,吕方启主任医师作工作报告,专家组认真听取了项目组报告,审阅了项目的其它相关技术材料。 专家组一致认为,先天性漏斗胸是小儿外科常见病、多发病,婴幼儿漏斗胸常合并难治性呼吸循环障碍,是临床医生最为棘手的难题。该研究以此为切入点,设计了胸外悬吊固定手术方式用于新生儿及小婴儿的漏斗胸矫治,以及应用剑突下小切口辅助克氏针胸膜外内固定术治疗婴幼儿漏斗胸,避开了以往传统漏斗胸矫形术的破坏性和微创NUSS手术的年龄限制。通过统计学处理后,该两种术式治疗效果良好。两种术式切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、创伤小、费用低、矫形效果好。早期手术不仅能避免严重畸形对心、肺发育的影响,而且小病儿对疼痛不敏感,可避免术后疼痛造成获得性脊柱侧弯等不良反应,有较高的临床推广价值。 专家组认为该研究选题新颖,设计合理,研究方法科学,数据翔实,结论科学可靠。结合科技查新,鉴定委员会一致认为该研究达到了国际先进水平。 泰山医学院科研处处长刘建波、我院副院长贾庆卫出席鉴定会,并对该项科研成果给予较高的评价。吕主任联系电话:18505387006.供稿:宣传科 作者:吕园园 摄影:孟君 编辑:和树芸
前言:泰山医学院附院小儿外科自2003年3月始开展改良Nuss手术进行小儿漏斗胸的矫治,到目前共完成矫治手术110例,年龄最小的7天,最大10岁。手术初期成功率99%,胸廓外观迅速恢复正常形态,支撑物取出后仍保持满意外观,尤其是肺内感染、心脏受压的发生率明显下降,住院治疗时间明显缩短(8-10天)。婴儿期尤其是新生儿期漏斗胸的矫治采用胸骨悬吊外固定术,是本院治疗的一大特点,经泰安市科技局文献检索,国内外未见报道,填补了此领域的国际空白。在小儿漏斗胸的矫治方面,泰山医学院附属医院以微创、费用低、住院时间短、矫形满意的特点,受到患儿家长好评。中央四台、山东电视台、齐鲁电视台、泰安电视台等媒体进行了宣传报道,受到了专家和同行的肯定和一致好评。针对小儿先天性漏斗胸诊治的有关问题以及最新的治疗方法,我们访问了泰山医学院附属医院小儿外科主任吴茂军副教授和心脏外科主任吕方启教授,以期对患有先天性漏斗胸的患儿家长提供就诊指南。记者:首先感谢两位主任在百忙中接受我们的专访。先请吴主任介绍一下先天性漏斗胸的有关问题以及如何判定小儿患有漏斗胸好吗?吴主任:好的。漏斗胸是以胸部正中下方、以剑突为中心的前胸壁的凹陷,这种畸形一般是从第三对肋软骨开始,向下延伸,造成前胸壁外形像个漏斗状(小圆坑),所以形象的称它为漏斗胸。它实际上是一种常见的胸壁畸形,它的发生比例在胸壁畸形里面占到90%以上,全部小儿的发病率在0.1-0.3%(1000人里面可能发生1~3例),男女比例大概是4∶1。也就是说男孩的发病率高于女孩的发病率。这种孩子身体有一个特征:凹胸、凸肚、含胸、驼背,两侧肋弓异常突出。幼小的孩子经常感冒、咳嗽甚至肺炎。大点的孩子会有心理的异常,比方说自卑、很内向。如果说不治疗的话,漏斗胸会持续不断贯穿整个成年期。到50岁以后还多出现支气管炎、自发性气胸和肺气肿。特别是压迫心脏表面的冠状动脉,造成心脏供血不足,也就是我们常说的“冠心病”。记者:象漏斗胸这个情况,它的发病原因到底是什么?孩子一出生,是不是就可以发现她(他)是否患有这种病呢?吕主任:首先,要纠正一个错误的认识,就是给孩子“补钙”来治疗,实际上漏斗胸和缺钙无关。漏斗胸的发病原因现在还不是完全清楚。一般都认为漏斗胸是多因素造成的结果。大多数学者都认为漏斗胸是一种先天性发育畸形。比如肋软骨发育的过长,隔肌的中心腱发育过短等等原因。这是一些先天性的因素,当然后天的因素也会加重漏斗胸的程度。比如说孩子有慢性的呼吸道的梗阻或者反复呼吸道的感染。大家都知道我们正常人的胸腔是一个负压,就是比正常的大气压要低。所以说以上这些因素,由于吸气困难,会增加胸腔的负压,也就会增加胸壁向胸腔内的牵引力,很容易引起漏斗胸的加重。再就是新生儿,只有少数孩子出生以后就可以发现,从他(她)第一次哭声以后就发现胸部的前下方有凹陷。但是大多数孩子是等他(她)几个月以后,多数在1岁以后胸部的凹陷逐渐加重,才引起家长的注意,而后就诊,这样容易延误治疗。记者:我们在采访时发现一个8岁患有漏斗胸的孩子。他说“活动后喘不上来气,平时不敢脱衣服,因为我的胸部有个坑,害怕别人笑话”。看来漏斗胸不但给他的生长发育造成了很大危害,也给他的心理造成伤害。他的理想本来是长大了上大学,能够当一个体育明星甚至说当一个足球明星。可是现在他认为这一切可能都只是美好的愿望。吴主任:是的。多数漏斗胸的孩子随着年龄增长,畸形会呈现加重的趋势,会不同程度的压迫心脏和肺。我们大家知道心脏的主要功能是供应血液,是把血液从心室内泵出,供给全身营养。肺脏是供氧气官,吸入氧气、呼出二氧化碳。心肺受压以后必定损害人体。比如说心脏受到压迫会导致心脏的移位、转位和大血管的扭曲,会影响心脏的收缩、舒张功能,心输出量就会减少。如果肺受到压迫,肺的扩张受到限制,人的肺活量就会降低,通气功能就会下降。漏斗胸导致的心肺受压,它不会造成急性伤害。但是它对人的危害是个慢性的、持续的过程。这种孩子多数活动后容易累、气喘、甚至胸疼。稍微小的孩子经常会感冒、常患呼吸道感染。年长的孩子他(她)稍微一懂事,感觉外观不好看,不愿意让别人看他(她)的胸部。通常的表现是自卑、内向、无安全感甚至抑郁。这种心理的异常在大孩子身上比较明显。有的孩子还会有自杀的倾向,这个文献上有报道。所以说漏斗胸治疗越早越好。记者:下面请吕主任谈一下目前有关漏斗胸治疗方面的一些情况好吗?吕主任:好的。前面已经讲过,由于这些病儿的胸骨还有部分的肋软骨向后凹陷,所以会对孩子的心脏和肺有不同程度的压迫。这些孩子往往不能做一些剧烈的运动,运动以后就会气喘吁吁。另外有些孩子会出现反复的呼吸道感染,咳嗽、发烧、咳痰等症状。有的孩子还会引起心功能的改变,甚至会影响孩子的生长发育。所以漏斗胸的治疗一般有两个目的:一个就是消除胸骨对心脏对肺的压迫,让胸部挺起来从而扩大胸腔,这也是治疗的主要目的。另外一个目的就是说这是一个整形的手术。因为好多的孩子因为他(她)的胸部的畸形,这些孩子会自卑、会孤独,出现一些心理方面的障碍。所以通过手术以后,可以让孩子的胸部变得跟正常人一样。漏斗胸的手术方法很多,但是目前世界上最先进的治疗方法就是Nuss手术。Nuss手术是1998年美国的一个小儿外科专家Nuss教授首先发明的,并且在2000年在美国小儿外科杂志上报道。我在2000年日本国立爱媛大学做访问学者时看到了这篇文章,并复印下来,回国后,在原来漏斗胸手术的基础上,在山东省率先开展了“改良微创Nuss手术”。通过近100例的手术效果看,胸廓外观矫形满意,心肺功能恢复良好。并且,根据Nuss手术的原理,我们在国际上首创了“胸外悬吊固定治疗新生儿漏斗胸”的手术方式,中央4台以新闻形式向世界报道。记者:下面请吴主任谈一下Nuss手术治疗漏斗胸的方法以及您们的“改良微创Nuss手术”的一些情况好吗?吴主任:好的。Nuss手术的适应年龄定在6~12岁。基本手术方法:全麻成功后,,用特定的NUSS钢板(美国WALTERLORENZSURGICAL,INC.公司生产,每根1.6万元)塑形器置入胸腔,将凹陷的胸骨顶起,完成畸形矫正。Nuss手术是一种微创的美容手术,它避免了常规手术开胸、手术创伤大、出血多的缺点,被世界上越来越多的小儿外科医生所接受。其缺点是:①手术需要进入胸腔,术后可能出现肺粘连;②NUSS钢板价格昂贵;③还需要有小儿胸腔镜的辅助,要具备胸腔镜技术,同时也增加了手术费用;④术后可以出现气胸,是发生率最高的术后并发症。另一个发生率较高的并发症是NUSS钢板的移位,导致手术失败,这也是Nuss技术主要问题之一;⑤年龄较大的漏斗胸患者,手术后痛感要比接受传统漏斗胸矫形术患者更重,疼痛时间也更长。可能因为NUSS钢板较宽,卡压肋骨引起。2001年,我们根据Nuss手术的基本原理,设计出“改良微创Nuss手术”治疗漏斗胸的方法。改良之处如下:(1)选择医用不锈钢棒(每根20元)代替价格昂贵的NUSS钢板(1.6万元),取得了同样的效果;(2)手术的适应年龄扩展为0~20岁,1个月内的新生儿采用“胸外悬吊固定治疗新生儿漏斗胸”手术。避免了6岁以内的小儿NUSS钢板不易置入的缺点,尤其是6岁以内的小儿使用NUSS钢板可以引起“窒息性胸廓发育不良”;(3)放弃小儿胸腔镜的辅助,不进入胸腔,所有手术操作都在胸膜外。采用了心脏外科技术,在剑突下加做一个2cm的横行切口,手指进入分离胸骨后和心脏之间,并向两侧推开胸膜,塑型后的医用不锈钢棒塑型后自一侧腋中线小切口穿入,在肋骨表面滑行到漏斗胸边缘,在胸骨后手指引导下穿入胸骨后方,到漏斗胸对侧边缘穿出,同样在肋骨表面滑行到另一侧切口,金属棒两端绑扎钢丝固定在肋骨上,而不是固定在肌肉上,更加稳定。这样整个不锈钢棒就存在4个固定点,分别是:金属棒两端、漏斗胸两侧边缘处。有效防止金属棒固定器移位、滑脱。(4)由于手术没有进入胸腔,不用置入胸腔闭式引流管,同样不会出现气胸这一个发生率最高的术后并发症。记者:吕主任,目前来说是不是所有的漏斗胸都可以采用“改良微创Nuss手术”来进行治疗呢?吕主任:这个问题提的很好。我首先介绍一下漏斗胸手术的适应症。如果这个孩子有反复出现呼吸道的感染情况,X片上发现有胸部明显受压,还有心脏移位,这肯定要做手术。另外一些孩子尽管没有什么症状,但是我们发现孩子的胸部有明显的凹陷,或者是他(她)的父母有做手术的愿望,我们也要给他(她)做手术。从医学的角度来讲我们也有一个客观指标,就是“胸廓指数”,也叫hellar指数。在CT片上我们可以看到孩子的胸部的横径长度除以胸骨到胸椎前沿的距离,这个比值正常人是2.52左右。如果胸廓指数大于3.25就说明这个孩子的漏斗胸就比较严重了,一般我们都建议要做手术治疗。什么样的情况做“改良微创Nuss手术”,一般漏斗胸做手术的话绝大多数都可以采用本手术。当然它还有一个禁忌症不能做本手术:比如说这个孩子金属过敏,因为咱们这个手术要在胸腔给他(她)放一个金属棒。如果孩子出现了金属过敏,这个手术肯定不能做。如果做手术要定制特殊的固定棒(如钛合金表面包裹硅胶膜)才能做“改良微创Nuss手术”。另外一个相对禁忌症就是孩子以前做过心脏的手术,特别是先天性心脏病。做过手术以后胸腔一般都有粘连,心包、胸骨下端都有粘连,这个时候可以采用“改良微创Nuss手术”,但要有心脏外科手术经验的医师仔细分离心包和胸骨下端的粘连。其他病人都可以常规做“改良微创Nuss手术”。 记者:吴主任,改良微创Nuss手术和传统手术(比如胸骨反转术、胸骨抬举术)相比有哪些优点呢?吴主任:胸骨反转术目前基本上已经被淘汰。胸骨抬举术在大的医院也很少采用。改良微创Nuss手术操作的时间短(30~40分钟)、简单、出血量少(每例5~10毫升)。因为肋软骨和胸骨没有进行截骨,所以手术后他(她)的胸壁比较稳定,不会出现异常的呼吸运动。另外从外观上来说比较挺阔、富有弹性,基本上接近正常的人。传统手术包括胸骨的抬举术和胸骨的翻转术,这两种手术都需要做胸骨和肋骨的截骨,两个手术的创伤都挺大,这两种手术都对胸骨的血运破坏大,手术后容易发生胸骨的坏死、感染甚至导致漏斗胸的复发。下面看一下改良微创Nuss手术后的照片。从正面看这个孩子胸廓挺拔,接近正常人、切口很小、藏于两个腋下、胸前没有大的切口。记者:效果非常明显,立竿见影。吴主任:对记者:以上我听两位专家不断的提到改良微创Nuss手术需要植入医用不锈钢棒。那就有一个问题了,就是说这个不锈钢棒植入孩子体内之后,需要多久才可以取出呢?吴主任:这个钢棒植入体内之后什么时候取出,要根据孩子的年龄来定。3岁以内的孩子手术后1年可以取出,3~6岁需要一年半,6岁以上一般要一年半到两年才可以取出。因为两年以后胸廓有足够的力量可以支撑起来胸骨。但是如果两年以内如果拔出来的话,很容易引起复发。记者:下面还有一个问题是,有一位家长朋友来电话咨询报社。他的孩子今年八岁了,之前做过一次胸骨抬高手术了,是比较传统的那种手术,刚才您说到过。但是现在还是有凹陷的状态,他想问问是不是可以再次进行手术呢?吕主任:可以的。对于这种二次手术的这种病例,过去一般是采用改良的胸骨抬举术,还是需要截骨。由于受第一次骨愈合的影响,再次截骨困难非常大,出血多、时间长,手术后的胸壁稳定性也不如第一次手术。现在我们可以用改良微创Nuss手术来解决这个问题。记者:就是说改良微创Nuss手术的治疗方法可以让这个孩子有希望恢复到健康孩子的胸廓状态。吕主任:是的。记者:我想这是给这位家长非常满意的一个答复。另外呢还有一位学生朋友,他想问一下吕主任。他是一个高中生今年16岁,这个年龄呢已经过了刚才您介绍的Nuss手术6~12的最佳治疗时机了。是先天性的漏斗胸,他想问一问象他这种情况还有治疗的希望吗?吕主任:改良微创Nuss手术的治疗年龄是0~20岁。这个17岁的学生我建议他还是要做手术治疗。尽管说传统的Nuss手术最佳的年龄是6到12岁,但是改良微创Nuss手术适用于新生儿甚至到成人都可以采用。当然成人的手术当中有一些细节跟小孩子做是不一样的,但是手术没有问题,可以做改良微创Nuss手术。受访专家介绍吕方启,男,52岁,泰山医学院附属医院大外科主任,外科教研室主任。主任医师、三级教授,硕士生导师,泰山医学院优秀专家,日本爱媛大学客座研究员,山东省小儿外科学会委员,九三学社泰山医学院主任委员,泰安市政协常委。专业特长:先天性漏斗胸矫治手术,心脏不停跳冠状动脉搭桥术,动脉导管未闭——腋下小切口导管结扎术,小儿斜疝——对应内环小切口疝囊高位结扎手术,尿道下裂Ⅰ期矫形术,先天性巨结肠——经肛门Ⅰ期根治术,肝母细胞瘤——左右肝三叶切除术。完成卫生厅科研项目2项,泰安市科技局科研项目2项,获教育厅科技进步奖1项,泰山医学院科技进步奖1项。获实用新型专利1项。联系电话:0538-6229999.18505387006(手机)。吴茂军,泰山医学院附属医院小儿外科主任,副主任医师、副教授。从事小儿外科临床诊疗工作近二十年,临床经验丰富。擅长小儿外科常见病、多发病和部分疑难病的诊治,尤其在小儿漏斗胸的治疗、婴幼儿先天性巨结肠经肛根治、各类尿道下裂手术治疗、肾积水的治疗等方面有较深的造诣。在婴幼儿马蹄足的治疗方面有较为独特的见解。
在我国,冠心病的发病率近几年呈现迅速上升的趋势,现有近5000万冠心病患者。同时,死亡率明显增高,死亡人数超过100万/年,仅次于恶性肿瘤。目前的治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。在外科手术治疗中,心脏不停跳冠状动脉搭桥术是目前国内外推崇的手术方式。为了给冠心病患者提供科学合理的就医指导,我们就冠心病的诊断、治疗方面的有关问题采访了泰山医学院附属医院心脏外科主任吕方启教授,和心脏内科主任肖强副教授。主持人:首先感谢两位主任在百忙中接受我们的采访。冠心病因为是一种常见的疾病,所以已经不只是局限于医护人员所掌握的病名,而成为大众所熟知的名词。由于多发,危害较大。不但给病人的身体带来伤害,同时也给家庭和社会造成负担。那么,请问吕主任,如何知道自己有没有患上冠心病呢?吕主任:正如主持人所说,冠心病目前因为常见、多发,已经成为一种社会性疾病。至于如何判断,就要请自己注意一下,如果出现以下情况,可能患有冠心病。1 劳累(如体力活动、爬山、等)或紧张时(如看惊险影片、生气等),突然出现胸前壁正中的后方或左胸部疼痛,有时疼痛传导到肩、手臂或颈部(称为放射痛)。有的人可以伴有出汗、心慌、气短、疲劳和呼吸困难感觉。2 在公共场所或会场中,或饱餐、寒冷、上楼、爬山时,比自己以前,特别比别人容易感到胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够。3 晚间睡眠枕头低时,感到憋气,需要高枕卧位;熟睡或恶梦过程中突然惊醒,感到心悸、胸闷、呼吸不畅,甚至大汗淋漓,需要坐起后才好转。4 性生活时感到心跳、气急、胸闷或胸痛不适等。5 长期发作的左肩痛,经一般治疗反复不愈。6 反复出现脉搏不齐,过速或过缓。主持人:请问肖主任,如果出现上述情况,如何确定患有冠心病?肖主任:可以到医院测量血压、做心电图检查,如果心电图有心脏缺血引起的异常改变,那么诊断基本可以确定,同时应该进一步检查血脂、血糖,必要时做心脏彩超,以及冠状动脉造影。其中,冠状动脉造影是目前确诊冠心病的可靠方法。主持人:肖主任,在您前面谈到的冠心病的主要表现是胸疼,同时伴有心慌气短。那么请问:什么样的胸疼才可以判断是冠心病引起的疼痛呢?肖主任:这个问题提的好,它也确实是一个比较专业的问题,因为大部分胸疼不是冠心病引起的疼痛。那么,冠心病引起的疼痛,医学上也称为“心绞痛”,它具有以下特点。1 疼痛的部位:大都在胸骨后或胸部的心前区(左前胸部)。少部分可出现于上腹部至咽部之间的任何部位。个别表现为足跟(脚后跟)疼。2 疼痛的范围:疼痛的范围往往是一片,患者可以指出一个大概部位而不能指出确切部位,凡是能指出确切疼痛点的常不是心绞痛。3 疼痛的性质:老年人的心绞痛常以钝痛和热灼痛为多见,疼痛程度不如年轻人剧烈。有时老年人的心绞痛不是一种疼痛感觉,而是一种难以描述的不舒适感觉。凡是疼痛为针刺样、刀割样者,往往不是真正的心绞痛,而可能来自其它脏器的疼痛。4 疼痛放射:心绞痛时往往不仅仅是胸部疼痛,还常常放射到肩、上肢、颈或脊。以放射到左肩或左上肢,由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较多见。5 疼痛起始:心绞痛是由心脏暂时的缺血与缺氧缓慢开始的,起初疼痛较轻,经数分钟后达到高峰。如一开始就是剧痛,以后逐渐减轻,往往不是心绞痛。6 疼痛持续的时间:典型心绞痛的时间常为3~5分钟左右,很少超过10~15分钟。只有少数变异型心绞痛及心肌梗塞前心绞痛时间较长。疼痛有如闪电样一瞬即逝者往往不是心绞痛。7 疼痛发作的间歇时间:因不同患者而有很大区别,有数月甚至1年内仅发作1~2次者,也有1天甚至1小时内发作数次者。8 疼痛的诱发因素:心绞痛患者多为40岁以上的男性。传统观点认为,劳累、情绪激动、饮食、受凉、阴雨天气为其诱因。但老年人发作心绞痛的诱因常不明确。9 疼痛缓解:由体力活动引起心绞痛者,在停止活动后,数秒钟内疼痛消失,这是一个很典型的表现。心绞痛较重的发作,可使用硝酸甘油,观察疼痛缓解的特点,可帮助诊断心绞痛。10体位对疼痛的影响:心绞痛患者发作时往往不愿平躺,而宁愿站着或坐着。因为平躺后,下肢血液回心量增多,心脏负担增加,而使心绞痛变得更加严重。熟悉以上10条情况,对于判定心绞痛很有帮助。主持人:请问吕主任,另外还有哪些胸疼容易和心绞痛混淆,如何区别?吕主任:概括来讲有以下几种情况可以帮助区别。⑴患者能以一个手指指出或圈出胸痛范围,呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛;⑵疼痛呈针刺样、刀割样;⑶持续几秒钟或长达几小时;⑷胸闷持续几小时或一整天;⑸疼痛不是在活动过程中出现,而是发生在休息时或在活动后休息时;⑹含服硝酸甘油10多分钟疼痛才缓解。这些都不是心绞痛。容易被误诊为心绞痛的疾病主要有:1 心脏神经官能症:该病以女性多见,特别是更年期妇女。表现为胸闷或胸痛,疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛;持续几小时或一整天,长出一口气才感舒服,多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差,甚至感到房间空气不够用,在人多的场合感到心烦胸闷,到室外或打开窗户才感舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解。此病口服谷维素50毫克/次,3次/天,可以见效。2 食管裂孔疝:该病疼痛位于胸骨后,于饱餐后坐位或卧位时易发作,疼痛酷似心绞痛,但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊。需要外科手术修补来治疗。3 胃肠疾病:如返流性食管炎,患者疼痛位于胸骨后,可向下颚、肩部反射,多在夜间或凌晨发作,常伴有烧心、反酸,食道钡餐、纤维内窥镜、食道pH值测定可帮助确诊。用制酸剂、H2拮抗剂、质子泵抑制剂和胃动力药有效。此外,食管痉挛、胆囊炎、胆石症、贲门痉挛、消化性溃疡等也需要鉴别,食道钡餐、肝胆B超可以帮助诊断。可以由消化内科药物治疗,必要时由普外科进行手术治疗。4 颈椎骨质增生:颈椎病可以引起“颈心综合征”,多见于中老年人,部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐,合并头晕。患者常先到心内科就诊,且常被误诊为心绞痛。其区别要点为:①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长,一般持续1~2小时。②抗心绞痛药物无明显效果。③人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区,颈臂活动、咳嗽时疼痛加重,患者同时可伴有颈椎病的其他症状,如颈部酸痛、肢体发麻等。④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。颈椎X光片可以帮助诊断。抗骨质增生的药物、康复科理疗可以奏效。5 非缺血性心脏病:如心包炎、二尖瓣脱垂等也可引起胸痛。做心脏彩超可以区别。需要心脏外科进行手术治疗。主持人:肖主任,关于如何确定冠心病,您前面提到“冠状动脉造影”是目前确诊冠心病的可靠方法,请您谈一下这方面的问题。肖主任:好的。1958年,加拿大Cleveland 医学中心的Sones教授发明了选择性冠状动脉造影术。让医学界对于冠心病的认识更加清楚,也为冠心病的介入治疗(就是我们常说的放支架)、和外科手术治疗(冠状动脉搭桥术)奠定了基础。冠状动脉造影的方法就是:在病人的大腿跟部位的股动脉处用注射针穿刺,在针孔里面插入一根非常细的弹簧状的钢丝,推出针头,利用细软导管沿着弹簧状的钢丝送入动脉,直到心脏,先做左心室造影,观察心脏的收缩和舒张功能,同时观察心率、有无心房颤动、有无心肌梗塞留下的室壁瘤。然后再做左右冠状动脉造影,这样就可以清楚地看到所有冠状动脉有无狭窄、以及狭窄的具体位置和程度。同时,可以看到冠状动脉有无先天性畸形,比如冠状动脉瘘、左冠状动脉异常起源于肺动脉(正常起源于主动脉)、单根冠状动脉、冠状动脉肌桥压迫等等。从而决定治疗方案:是药物治疗?是介入治疗?还是外科手术治疗。同时事先知道介入治疗要放几个支架,外科手术治疗要搭几根桥。介入治疗可以在冠状动脉造影时同时完成,但是,新的冠心病治疗指南对于介入治疗要求非常严格。目前在我国有滥放支架的现象,这对病人是不负责的。主持人:前面已经谈到目前治疗冠心病的方法主要包括药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。请肖主任谈一下内科药物治疗的情况。肖主任:治疗冠心病首先要明确冠心病发生的高危因素,也就是引起冠心病的主要原因。目前公认冠心病危险因素除性别、年龄、不良生活习惯和家族史外,高血压、糖尿病、高血脂及吸烟,被认为是冠心病最主要的4个危险因素。所以,治疗的第一步首先是戒烟。第二,控制血压。1 高血压的确定:我国高血压诊断标准是参照世界卫生组织和国际高血压协会标准制订的。具体的说收缩压(高压)大于等于140mmHg和/或舒张压(低压)大于等于90mmHg时,就算高血压。同时,患者既往有高血压史,目前正在服用高血压药,血压虽均低于140/90mmHg,也应该诊为高血压。O@)e [-yz2 冠心病病人的理想血压是多少:原则上应将血压控制在140/90毫米汞柱以下,冠心病、脑卒中、糖尿病或者慢性肾脏疾病合并高血压患者,血压控制目标值130/80毫米汞柱,老年单纯收缩期高血压的降压目标是高压140~150毫米汞柱,低压小于90毫米汞柱,但不低于65~70毫米汞柱。3 了解降压药物分为哪几类?冠心病病人该怎么吃降压药?这些都是在医生指导下用药。降压药物主要包括利尿剂、β—受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等几种,而究竟应该在什么样的情况下选用哪一种药物,却没有一定之规。需要注意的是,多数降压药的临床起效时间为4—6周,而医师也需要足够的时间去逐步调整用药。其次,几种降压药各有利弊,作用机制不同,适应症和副作用也不同,所以通常需联合用药,以扬长避短。再次,降压药物需要长期服用。可以说,目前所有的降压治疗都不能根治高血压,所以必须长期治疗,就算血压已经降到正常值,也不能擅自停药。最后需要指出的是,一些没有症状的病人在开始服用降压药时,反而会出现头晕、乏力等不适症状,这都是正常现象,只要坚持一段时间后会自然消失,不能因此就拒绝药物,耽误了治疗。第三,控制血脂。因为高血脂是引起冠心病的主要原因。1 明确什么是高血脂?人血液里的胆固醇、甘油三酯和类脂(包括磷脂、糖脂、固醇类),这些总称为血脂。高脂血症的诊断主要依靠实验室检查,其中最重要的是测定血胆固醇和甘油三酯,若血胆固醇超过5.72毫摩尔/升(220毫克%)和(或)甘油三酯超过1.76毫摩尔/升(160毫克%)诊断一般即可确立。2 饮食控制:高血脂患者的饮食原则应是:低热量、低胆固醇、低脂肪、低糖、高纤维。研究中发现几种食品不仅营养丰富,还可以降低胆固醇。主要有:豆制品、香菇、黑木耳、洋葱、大蒜、海鱼类、脱脂牛奶、酸奶、茶叶,其它还有粗杂粮、干豆类、海带、新鲜的蔬菜、水果等3 药物治疗:在医生指导下使用它汀类药物、舒降之等。第四,治疗糖尿病。多数冠心病病人合并糖尿病,糖尿病也是引起和加重冠心病的重要因素。1 只有及早发现糖尿病才能有效的治疗。所以说,有高危人群特征者,应提高对糖尿病的警惕性。尿糖阳性可为糖尿病的诊断提供线索,诊断的依据只能是血糖,所以怀疑是糖尿病者,必须尽快去医院查血糖。当发现空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl),或者餐后两小时血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)时,即可诊断为糖尿病。2 饮食控制:基本上可以参照高血脂患者的饮食原则。3 药物控制:血糖控制是一个科学的、漫长而复杂的过程,医生要根据病人的血糖值随时调整用药量,要请内分泌科的专业医师指导用药。主持人:谢谢肖主任长段而细致的讲解。请您再介绍一下什么病人适合介入治疗(支架)或冠状动脉搭桥术,以及它们的效果比较。肖主任:1977年,Gruentzing实行了国际上首例经皮冠状动脉成型术(PTCA )获得成功。1987年Sigwart首先将冠状动脉内支架植入应用于临床。从此,介入治疗技术的发展结束了只有心脏外科医生才能进行血管重建的历史,对冠状动脉搭桥术提出了巨大的挑战。经过20年的发展和完善,通过对以往的大量手术的对比研究,心脏内、外科的医师基本达成公识:对单支病变病人:介入治疗与冠状动脉搭桥术远期生存率与心肌梗死发生率相似,但接受介入治疗(放支架)的病人,需要抗心绞痛药物治疗者明显多于冠状动脉搭桥术,主要由于介入治疗以后冠状动脉再度狭窄所致。对多支病变病人:介入治疗与冠状动脉搭桥术总死亡率、心脏性死亡和心肌梗死发生率无明显差别。但由于介入治疗后再狭窄发生率明显高于冠状动脉搭桥术,而且功能改善不如冠状动脉搭桥术。根据分析表明,糖尿病、多支弥漫病变、左心室功能减退、冠状动脉左主干远端及伴有前降支开口病变的多支病变和通过介入治疗不能达到完全血管重建的病人,冠状动脉搭桥术则更为有效。只是介入治疗创伤小、痛苦小,冠状动脉搭桥术创伤大。主持人:吕主任,请您介绍一下冠状动脉搭桥术的有关情况。吕主任:好的。1964年,美国的Garrett医生在手术中发现一例患者左冠状动脉病变位于血管分叉处,无法施行预定的血管内膜剥脱术,无奈之中他切取了一段大隐静脉做了升主动脉与左冠状动脉的吻合,手术获得成功,7年以后冠状动脉造影发现移植的血管桥还保持通畅,从而Garrett医生成为世界上第一次成功实施冠状动脉搭桥术的人。只是没有继续研究下去,直到1973年他才报道了自己的发现。1974年10月,郭加强教授使用大隐静脉做桥血管成功完成了我国第一例冠状动脉搭桥术,此后,冠状动脉搭桥术在我国缓慢展开,直到1992年全国总的手术例数还不到500例,主要是受到冠状动脉造影的限制。近几年随着国际交流的增多,一些国外受训的年轻医师回国工作,使我国的冠状动脉搭桥术取得迅猛发展,手术技术和治疗效果与国际保持同步。以北京安贞医院顾承雄教授为代表的心脏不停跳冠状动脉搭桥术已经走在世界前列。主持人:吕主任,您已经在泰医附院开展了心脏不停跳冠状动脉搭桥术,并讲到在心脏跳动下冠脉搭桥是目前国内外推崇的手术方式。请您介绍一下有关这方面的情况好吗?吕主任:好的。前面已经讲到顾承雄教授是我国心脏不停跳冠状动脉搭桥术的领军人物,被医学界誉为冠状动脉搭桥术“亚洲第一人”,目前,他个人的手术量已经突破1000例/年,死亡率0.2~0.8%,实际已经达到世界第一。鉴于这种情况,泰山医学院特聘顾承雄教授为我院“客座教授”,顾教授根据病人要求随时到我院进行手术表演和指导。我们心脏外科正是在顾教授的指导下成功开展了心脏不停跳冠状动脉搭桥术。主持人:心脏不停跳冠脉搭桥手术前要做哪些准备?吕主任:手术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查,以明确冠状动脉狭窄的部位和程度,据此决定搭桥的数目和准确的位置。同时还需要做超声心动图、心电图、血生化;肺、肝、肾功能及大小便常规等检查,了解全身各脏器的功能状况。手术前要严格控制感染。病人要练习腹式呼吸,停止使用阿斯匹林等药物。控制高血压,控制血糖,炎症的治疗和预防,降低血清胆固醇,手术前戒烟,适当增加体力活动。乐观开朗,心情舒畅,避免精神过度紧张,因精神太过紧张容易引起冠状动脉痉挛,产生心肌梗死而增加手术危险性。主持人:在心脏跳动的状态下进行冠脉搭桥难度一定很大,请您简单介绍一下手术情况。吕主任:确实,在心脏跳动的状态下进行冠状动脉搭桥手术是一种非常复杂,技术要求高,病人损伤大的高难度手术。我们采用顾承雄教授的手术方式:应用左乳内动脉(也称胸廓内动脉)搭前降支,一根大隐静脉依次搭对角支、钝缘支、后降支。我们称为“序贯搭桥”。不停跳左乳内动脉、大隐静脉序贯搭桥术是将患者自身左乳内动脉全程游离,然后再同给心脏供应血液的主要血管——左冠状动脉的前降支吻合,然后用一根大隐静脉依次吻合对角支、钝缘支、后降支。给缺血心肌供血。这种方法手术难度非常高,术者操作要极其精细、到位。因此,要求手术医生要有极其丰富的冠心外科实践经验。 依据大宗的冠状动脉搭桥手术病例分析证实,乳内动脉是人体内目前已知的最好的搭桥材料,但是只有左、右各一根。一般的搭桥手术只取左侧的乳内动脉作搭桥材料,其余的材料常用的是大隐静脉,防止双侧乳内动脉取出后胸骨不愈合或者坏死。而桡动脉、胃网膜动脉是二级血管,搭桥后容易发生痉挛(变细或闭塞),我们目前已经不再使用。为什么说乳内动脉是人体内目前已知的最好的搭桥材料,是因为它的远期通畅率高。经专家研究表明,用乳内动脉桥搭桥10年后,的通畅率达到90%以上。这是由于乳内动脉作为搭桥材料其口径与冠状动脉口径更匹配,不易痉挛,且乳内动脉是带蒂的活血管,它的流量大,管径能够随着流量负荷的增加而加大。而且双侧乳内动脉的长度足够覆盖所有的重要冠脉血管。安贞医院、泰医附院采用此方法施行的心脏搭桥手术,患者均恢复良好,康复出院。主持人:冠状动脉搭桥手术后需要继续服用那些药物?如何随访?肖主任:首先,不论是介入手术或者是搭桥手术与其他手术都不同,即便是手术成功病人平安出院,还面临着冠状动脉以及桥血管的再狭窄问题,因此为了保护好我们的心脏,以下几种药物一定要长期服用:抗血小板剂(阿斯匹林等) 硝酸酯类药物 (消心痛等) 降脂药(舒降之等)β受体阻滞剂(倍他乐克等)。同时患有高血压和糖尿病的病人还需按时服用降压降糖药。不要擅自减少药量或停药。其次,注意术后复查时间表及相关注意事项。术后3个月复查心脏彩超、胸片、心电图、血生化。 术后1年再次复查,往后每年复查1次,以便医生掌握病情,合理用药。冠心病患者行冠脉搭桥术后复查心电图常会有心肌缺血表现,并不提示桥血管的梗阻或闭塞。如果术前心绞痛等症状消失,说明搭桥血管仍通畅有效。但人体内造成冠心病的粥样硬化改变的进展仍可能形成新的冠状动脉梗阻,或者桥血管因各种原因再次狭窄或闭塞从而影响搭桥手术效果。因此,阻止或缓解粥样硬化的发展进程、防止桥血管的狭窄或闭塞就成为搭桥患者术后长期持续治疗的目的,需要长期检测血脂,血糖,血压。主持人:再一次对两位专家接受我们的采访表示感谢!真诚地希望这次专访能给广大的患有冠心病的朋友带来帮助。因为时间关系,采访到此结束。如果朋友们还有需要咨询的地方,请拨打专家电话询问,也可以与本报社联系。专家介绍吕方启,男,47岁,教授,主任医师,硕士生导师,泰山医学院优秀专家,日本爱媛大学客座研究员,山东省小儿外科学会委员,九三学社泰山医学院主任委员,泰安市政协常委。专业特长:先天性漏斗胸矫治手术,心脏不停跳冠状动脉搭桥术,先天性心脏病——心脏直视手术,动脉导管未闭——腋下小切口导管结扎术,小儿斜疝——小切口疝囊高位结扎手术,尿道下裂Ⅰ期矫形术,先天性巨结肠——经肛门Ⅰ期根治术,肝母细胞瘤——左右肝三叶切除术。完成卫生厅科研项目2项,泰安市科技局科研项目2项,获教育厅科技进步奖1项,泰山医学院科技进步奖1项。实用新型专利1项。发表论文20余篇,著作4部。联系电话:金亮副教授:13953823930. 本报记者 和树芸 蔡茂盛
1998年美国医生Nuss首先创立了不切断胸骨及肋软骨、在凹陷胸骨后插入弓形金属板,抬高胸骨的“微创”手术(称为Nuss手术)。此手术为第三次革新性手术,由于手术有诸多的优点,而迅速风靡全世界,为各国小儿外科医师所采用。Nuss手术的基本过程是:测量患儿的胸廓,选择合适长度的钢板,整调弯曲度以形成完美的胸廓外形。Nuss手术的优点为:属于“微创”手术,具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、痛苦小、活动早、不需要游离胸壁皮瓣、不需要做肋软骨及胸骨切除、长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性等优点。Nuss手术认为6~12岁为最佳年龄、国内学者曾骐将其提前到三岁、而三岁以内少有行手术者,其原因是担心小儿胸廓受到伤害,再者小儿控制力弱,术后不易管理,我们认为还有一种主要原因是Nuss钢板较宽,小年龄婴儿肋间隙窄,钢板不易放入,或放入后卡压肋骨造成疼痛,对肋骨造成压迫性损害,为此我们改用细不锈钢棒作为支架,成功解决了这一问题以及Nuss钢板费用昂贵的不足(每条钢板1.2~1.5万元)。根据所有生物的发育特点:“畸形矫正越早越好”。我们对于3岁以内的孩子,利用细钢棒上抬胸骨,并且利用心脏外科手术技巧,不用胸腔镜辅助观察,不暴露胸腔,手术全部在胸膜外完成,也就不需要安放胸腔闭式引流,较之Nuss手术创伤更小。对于1岁以内的小儿则使用钢丝绕过胸骨后,穿出胸壁行外固定,进一步简化了手术程序,取得了更好的“微创”效果,固定时间亦大大缩短。我们做手术的最小年龄为生后7天,效果令人鼓舞。该例患儿为先天性漏斗胸合并肺炎,憋喘明显,吸气时凹陷加重,成反常呼吸状态,同时心脏往复受压,形成纵隔摆动,呼吸及心脏功能难以矫正,同时受压的肺脏不能膨胀,肺炎难以控制,在此情况下,急症作了胸骨牵引上抬胸骨外固定术,心肺受压立即解除,肺炎很快治愈,胸廓畸形迅速矫正,随访一年,胸廓发育及外形良好。所有三岁以内的病例均取得了与Nuss手术等同或更好的手术效果。手术效果评价依据以下四条:1①胸骨x线片显示的胸骨改变;②胸廓外观效果;③患儿及家长的满意程度;④胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4条为优,符合3条为良,符合2条为中,0-1条为差。我们的病例全部为优良。简历:吕方启,男,44岁,教授,主任医师,硕士生导师,日本爱媛大学客座研究员,山东省小儿外科学会委员,九三学社泰山医学院主任委员,泰安市政协委员。专业特长:先天性漏斗胸矫治手术,先天性心脏病——心脏直视手术,动脉导管未闭——腋下小切口导管结扎术,小儿斜疝——小切口疝囊高位结扎手术,尿道下裂Ⅰ期矫形术,先天性巨结肠——经肛门Ⅰ期根治术,肝母细胞瘤——左右肝三叶切除术。完成卫生厅科研项目2项,获教育厅科技进步奖1项,泰山医学院科技进步奖1项。实用新型专利1项。发表论文20余篇,著作4部。联系电话:18505387006.